DHARMASRAYA TANGGAP CORONA
TETAP TENANG

Call Center Laporkan Covid-19 Aduan BANSOS

Deteksi Dini COVID-19 Kabupaten Dharmasraya

Bapak/ Ibu/ Saudara/i yang kami hormati, kami dari Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya memohon parstisipasi dari anda untuk mengisi formulir elektronik ini untuk memantau serta sebagai langkah antisipasi dalam penyebaran virus Corona (Covid-19).

Dimohon untuk mengisi formulir ini dengan sebenarnya.

NIK :
Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
Umur :
Tanggal kedatangan :
Daerah asal/yang dikunjungi :
Alamat lengkap di Dharmasraya :
No. Telp/HP :

Gejala Dirasakan Saat Ini (boleh isi lebih dari satu)
* Isikan keluhan-keluhan yang anda rasakan saat ini, jika tidak ada dicentang TIDAK ADA GEJALA

Demam

Nyeri Tenggorokan

Pilek

Batuk

Sesak Nafas/ Kesulitan bernafas

Nyeri Otot

Letih/ Lesu

Tidak Ada Gejala


Sudah melapor dan periksa      Belum    Sudah

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diinputkan adalah data yang sebenarnya

Dharmasraya Tanggap Corona